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從拒賠看保險15頁.pptx

  • 更新時間:2020-09-20
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我們還引用了2019年我司的幾個真實案例,對本課進行講解。備注:7以案說險---不實告知遭解除合同在調閱本次住院的大病歷時,我們發現入院記錄上記載:“半年前患者無明顯誘因出現心悸”,“我院2018-11-9心臟彩超:風濕性心臟病”等敏感信息由于本案涉及短期出險,病程存疑,且為重疾醫療理賠,后續我司展開了常規調查。備注:保險跟衣服一樣,有不同的種類和功能,上衣是穿在上身的,褲子是穿在下身的,我們不會拿「為什么買了褲子套不進上身」的理由去服裝店討說法。每份保險都會有保險責任,也就是“保什么”。例如:“意外保險”承保的是意外引起的事故。

意外險中的「意外」,指的是:外來的、突發的、非本意的、非疾病的事故。以案說險---“意外”險?!耙馔狻?018-5-26 Z先生投保了我司的“仁我行意外兩全保險“,保額10萬元2019-6-5 Z先生家人多天聯系不上他,便來到其住所,但多次敲門無人應答。意識到不對勁,便破門而進,卻發現其赤裸著上身躺倒在地上,叫喊不應。后公安局、120到場,經法醫確認,Z先生已死亡,但全身無致命外傷。以案說險---“意外”險?!耙馔狻?019-6-10 Z先生的家屬向我司提交了相關的理賠資料,申請意外身故保險金賠償?!八劳鲠t學證明”上載明死亡原因:猝死”意外“的定義:指外來的、突發的、非本意的、非疾病的事件。猝死不屬于意外傷害最終我司根據“仁我行”的保險責任,駁回客戶家屬索賠意外身故保險金的申請。

按“疾病死亡”賠付客戶已交保費6000元在醫學角度上:“猝死”是表面健康的人因潛在疾病、機能障礙在出現癥狀后24小時內發生的非暴力性突然死亡備注:1213以案說險---出險也有保質期Y哥從事裝修工作,考慮到自己的工作性質經常爬高爬低,磕傷刮傷,出于保險意識,他通過保險代理給自己投保了一份“安康綜合意外傷害保險”在一次裝修作業中,Y哥不慎從梯子上摔下,右手先著地,瞬間疼痛難忍。經同事幫忙,他最終被送進醫院,診斷為尺骨骨折。后通過手術治療,Y哥的傷勢算是暫時穩住了,共花費醫療費用3萬元。對于該次意外產生的醫療費用,保險公司也做出了賠償備注:1314以案說險---出險也有保質期傷筋動骨一百天,Y哥術后一直在家靜養,傷勢也慢慢恢復。按照醫囑,Y哥在半年后返回醫院復診,這一次又花費了不少的醫療費用。

像上次一樣,他把相關資料提交給了保險公司進行理賠可是,這次他卻被告知不能賠付原因是:保險責任僅保障事故發生后180天內的醫療費用,超出180天的醫療費用不屬于保障范圍備注:因此,我們在展業的時候一定要讓客戶了解險種的保險責任,讓客戶明確合同的保障內容,以免后續發生理賠的時候因對合同內容不了解或認知偏差引起客戶不滿甚至投訴。投保如實告知明確保險責任備注:理賠無難事,作為保單服務人員,我們盡力協助客戶做好以上幾點即可:1、投保如實告知:投保時盡量協助客戶對自身的健康狀況如實告知,避免后續保險公司通過調查了解到有隱瞞的疾病為由進行拒賠;2、明確保險責任。

展業時向客戶說明本保險“保什么,怎么保,保多少”,對保單的保險責任進行詳細解釋,避免客戶不知道自己到底買了什么保險,在后面理賠時出現糾紛;下節課我們會重點講下其他拒賠的原因及經典案列。


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